«PETTREE» - женский журнал

Особенно большое клиническое значение в нефрологии в последнее время отводится лизоциму (муромидазе). Он представляет собой низкомолекулярный белок (молекулярный вес 15 000), активность которого выше всего в моноцитах, гранулоцитах и клетках проксимальных почечных канальцев. В мочу он попадает двумя путями: при гломерулярной фильтрации о сывороточного лизоцима, образующегося при распаде лейкоцитов, и из почечных канальцев, в которых он содержится. Дифференцировать оба механизма лизо-цимурии пока не представляется возможным. В норме большее количество лизоцима резорбируется обратно в проксимальных канальцах. При повреждении канальцев резорбция нарушается, вследствие чего уровень лизоцима в моче повышается. Наши наблюдения показывают, что из всех нефропатии самые высокие величины лизоцима (в 50-100 раз превышающие норму) наблюдаются при БЭН. В общих чертах степень повышения коррелирует со степенью задержки азота. Умеренное повышение лизоцима наблюдается и при хронических пиелонефритах, хронических гломерулонефритах, острой почечной недостаточности и нефротическом синдроме, степень повышения которого коррелирует с уровнем сывороточного креатинина. При почечных трансплантациях внезапное повышение лизоцима в моче сигнализирует о наступлении реакции отторжения трансплантата. Диагностическое значение лизоцима в моче ограничивается тем, что при ряде внепочечных заболеваний его активность повышается. Самые высокие величины наблюдаются при острых моноцитозных лейкозах (100-200 раз выше нормы), выраженное повышение встречается и при острых миеломоноцитарных и миелоидных лейкозах, умеренное повышение — при плазмоцитомах, болезни Ходжкина, болезни Sesnier — Boeck-Schaumann и др.

В результате преодоления основных трудностей при исследовании энзимов в моче и выяснения их диагностического значения в последнее время оформляется комплекс энзимов: — показатели повреждения канальцевой мембраны — ЛАП, возможно, и ГГПТ, ЩФ; — показатели нарушения канальцевой резорбции — лизоцим; — показатели повреждения лизосом канальцев: В-глюкуронидаза и арилсульфатаза. В последние годы ЛАП в моче стал объектом детальных исследований. В норме в мочу выделяется только канальцевый изоэнзим ЛАП. При почечных заболеваниях могут наблюдаться следующие изменения в активности ЛАП: — при остро протекающих воспалительных заболеваниях, избирательно затрагивающих эпителий канальцев почек, активность почечного изоэнзима ЛАП в моче увеличивается; — при острых гепатитах и механической желтухе этот энзим в результате детергирующего действия желчных кислот на канальцевый эпителий в моче повышается; — при заболеваниях, протекающих с атрофией клеток проксимальных канальцев (например, синдром Фанкони – Дебре де Тони), Haschen и соавт. установили почти полное исчезновение канальцевого изоэнзима ЛАП; при токсическом поражении проксимальных канальцев ЛАП в моче чрезмерно нарастает; — при нефротическом синдроме в моче появляется и печеночный изоэнзим ЛАП (молекулярный вес 230 000), активность которого в общих чертах коррелирует со степенью протеинурии. Особенно выраженное повышение этого изоэнзима наблюдается у больных с массивными неселективными протеинуриями. По мнению Haschen, умеренное повышение ЛАП из печени наступает и при тубулопатиях в результате понижения резорбции минимальных количеств ЛАП, фильтруемая клубочками; — при балканской эндемической нефропатии (БЭН) мы наблюдали у больных с начальными формами заболевания повышение активности канальцевых изоэнзимов. При прогрессировании патологического процесса, вероятно, в результате повышения проницаемости клубочков при пониженной канальцевой резорбции, обнаруживается печеночный изоэнзим. В конечных стадиях БЭН активность тубулярных изоэнзимов понижается или исчезает, наверное, в результате выраженной атрофии тубулярного эпителия.

Молекулы ЛАП локализуются сравнительно поверхностна и связываются «мостиком» с внешней стороной клеточной мембраны. Из-за этого они становятся положительными сравнительно раньше при повреждении почечных канальцев. Молекулы ГГПТ расположены глубже и только 1/2 из них находится на поверхности клеточной мембраны, а остальные 2/3 — в мембранном матриксе. Еще глубже расположена молекула щелочной фосфатазы — она почти полностью находится в матриксе клеточной мембраны. В цитозоле содержатся ЛДГ, ГОТ, МДГ и другие энзимы, повышающиеся в моче только при тяжелых поражениях канальцев. При более глубоких повреждениях тубулярных клеток высвобождаются и энзимы, происходящие из их лизосом. Типичным лизосомальным энзимом является р-глюкуронидаза. Лизоцим также содержится в лизосомах проксимальных почечных канальцев. Но до сих пор не известно, попадает ли он в них вторично во время тубулярной резорбции или образуется в самих канальцах. Энзимы половых секретов. В мочу попадает часть кислой фосфатазы предстательной железы, вследствие чего у мужчин в норме активность кислой фосфатазы вдвое выше, чем у женщин. Энзимы клеточного происхождения. Наряду с клетками крови в мочу могут попадать опухолевые клетки, богатые а-глюкуронида-зой и некоторыми другими энзимами. При обильной бактериурии в моче могут определяться и некоторые бактериальные энзимы (например, каталаза), не имеющие диагностической ценности в нефрологии.

Чаще всего исследуется утренняя порция мочи. Часть энзимов в моче может происходить из клеточных элементов и бактерий, содержащихся в моче. Так, например, в лейкоцитах определяются повышенная активность щелочной фосфатазы, лизоцима, лактатдегидрогеназы и В-глюкуронидазы, в эритроцитах — кислая фосфатаза, ГОТ и ЛДГ. Для исключения клеточного происхождения вышеуказанных энзимов мочу необходимо предварительно центрифугировать. Для правильной клинической интерпретации изменений энзимной активности в моче необходимо изучение источников энзимурии. 1. Энзимы, выделяющиеся в мочу путем гломерулярной фильтрации. В физиологических условиях при интактной базальной мембране в мочу выделяются большие количества только низкомолеку-.лярных энзимов: а-амилаза, рибонуклеаза, уропепсиноген и ли-зоцим. В нормальных условиях лизоцим после фильтрации через гломерулы почти полностью резорбируется проксимальными почечными канальцами. В норме фильтруются незначительные количества некоторых энзимов с более высоким молекулярным весом, таких, как ЛДГ, ГОТ, ГПТ, ЛАП, МДГ, щелочная и кислая фосфатазы и др. При повреждении гломерул с повышением проницаемости эти энзимы переходят в больших количествах из сыворотки в мочу. При нефротическом синдроме с выраженной протеинурией (особенно неселективного типа) в мочу попадают значительные количества ЛАП, ГОТ, ГПТ, 6-глю-куронидаза и др. При тубулярных нефропатиях (особенно с поражением проксимальных канальцев) нарушена обратная резорбция лизоцима, вследствие чего он повышается в моче. По сообщениям в литературе и нашим данным, повышенная лизоцимурия является одним из самых ранних лабораторных показателей повреждения проксимальных почечных канальцев. 2. Энзимы почечного происхождения. Наиболее богаты энзимами проксимальные почечные канальцы. В их клетках энзимы расположены преимущественно в мембранах, обращенных в просвет канальцев. В физиологических условиях эти энзимы выделяются с мочой в значительных количествах. Их выделение еще больше увеличивается при тубулярных нефропатиях. Имеются данные, что выделение этих энзимов в большой степени зависит от субклеточной их локализации.

При эндемической нефропатии в Болгарии трансаминазы, альдолаза и лактатдегидрогеназа в сыворотке крови понижены приблизительно у 73 больных, а малатдегидрогеназа — у 85% обследованных. У части больных ЛДГ в сыворотке крови повышена, особенно у больных с азотемией. Почти у половины больных определяется повышенная ЛАП (лейцинаминопептидаза) в сыворотке. Холинэстеразная активность понижена. Причина этих изменений не выяснена. Богатство энзимов в почках создает известную возможность для индикации почечных заболеваний посредством исследования энзимов в моче. Однако исследование энзимов в моче связано с некоторыми методическими трудностями. Моча представляет собой крайне неблагоприятную среду для энзимов вследствие больших колебаний рН, низкого содержания белков и наличия веществ, значительно влияющих на стабильность и активность большинства энзимов; в моче содержатся специфические ингибиторы для большинства энзимов. Их преобладающая часть является низкомолекулярным соединением. Для их удаления моча подвергается предварительной гель-фильтрации с Сефадексом-50 или диализу; вследствие больших колебаний суточного диуреза активность исследованных энзимов может быть отнесена к определенному объему мочи, например МЕ/л. Сравнительно самую высокую информативную ценность имеет отношение к выделенному креатинину в исследуемой порции мочи (МЕ/мг креатинина в моче)..Некоторые авторы относят энзимную активность к удельному весу мочи. Исследование суточной мочи не подходит вследствие ограниченной стабильности энзимов в моче. Более правильным является исследование отдельной порции мочи; вследствие ритмичного выделения энзимов с мочой (с ночным максимумом, который более выражен у почечных больных) необходимо исследовать порцию мочи, выделенную в определенное время суток.