«PETTREE» - женский журнал

Патогенетический механизм токсических гепатитов еще неполностью изучен, особенно это касается различных ядов и лекарств. В прошлом Eppinger, Rossle и др. считали, что лекарства вызывают серьезное воспаление с изменениями проницаемости сосудистой стенки, гипоксией и некрозом. За последние 15 лет при использовании новых методов исследования было установлено, что различные лекарства и токсические вещества действуют главным образом на энзимные системы и нарушают нормальные метаболические цепи в жировом, белковом и углеводном обмене. Для лучшего понимания патогенетического механизма действия лекарств и ядов необходимо кратко описать нормальный их метаболизм в печени. Большинство лекарств фиксируется купферов-скими клетками, выбрасывается — или же постепенно входит в гепа-тоциты и путем окисления, редукции, гидролиза, конъюгирования, метилирования, сульфатирования и др. обезвреживается. Это происходит при участии микросомальных энзимов, выделяющихся эндоплазматическим ретикулумом. Некоторые энзимы, например гидроксилаза, растворяются, а другие остаются в жировых частицах. При вмешательстве факторов, нарушающих эти энзимные системы, нарушается обезвреживание ядов и лекарственных веществ. Ряд факторов может ингибировать, а другие стимулировать энзимные системы или индуцировать производство новых энзимов. Для активности отдельных энзимных систем имеет значение и состояние печени. При наличии хороших гликогеновых резервов, витаминов, микроэлементов и белков энзимные реакции протекают нормально. При поступлении в организм какого-либо яда или лекарства после голодания, а также при каком-либо заболевании (желтуха, цирроз и др.) реакции протекают медленнее или вообще не возникают.

Вследствие особенностей своего анатомического положения и функционального предназначения печень подвержена повреждению различными лекарственными и химическими веществами. Поражение органа может зависеть от связывания яда и детоксикации, гиперчувствительности к данному соединению или к гемолитическим веществам, вызывающим ишемию и ограничение экскреторной функции печеночных клеток. Поражение печени зависит от силы и количества токсина или яда и пути их поступления. Имеет значение также предварительное повреждение печени другим ядом типа алкоголя, перенесенной инфекцией (токсины), недостаточностью питания (отсутствие холина) и др. Токсическое повреждение печени может быть обусловлено промышленными ядами вследствие недостаточного предохранения или незнания их свойств, принятых случайно или с целью отравления. Лекарственное поражение печени наступает при передозировке, гиперчувствительности или недостаточной оценке токсических свойств лекарств. Ottenberg и Spiegel, после изучения соответствующей литературы выделяют 42 химических вещества, повреждающих печень. Они сгруппировали основные гепатотоксические вещества в зависимости от способа и механизма их действия. Все химические вещества, поражающие печень, разделяются на две группы: 1) истинные токсические вещества для печени — тетрахлоруглерод, этионин, инсектициды и др., которые у человека могут вызвать острое отравление; 2) лекарства, поражающие печень при передозировке или вследствие гиперчувствительности; при этом поражения бывают двух видов — цитолиз гепатоцитов или повреждение желчных канальцев с изменениями трансмембранной проницаемости и холестазом.

При хронических холангитах, как и при острых и хронических холециститах, активность гистидазы значительно снижена в печеночной ткани и повышена в сыворотке крови. Это является самым частым выражением таких вторичных морфологических изменений в печени, как жировая дистрофия, пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток и клеточная инфильтрация. Урокиназа, специфический энзим для гепатоцитов, при остром и хроническом холангите, холецистите и холелитиазе имеет низкие величины. Вероятно, в этих случаях происходит вторичное поражение печеночных клеток. При хроническом холецистите, холангите и холангиогепатите активность сорбитдегидрогеназы чаще колеблется в пределах нормы или слегка повышена. При развитии белковой или жировой дистрофии печени активность этого энзима в печеночных клетках снижается или совсем исчезает, соответственно повышаясь в сыворотке крови. Подобные изменения обнаруживаются и в отношении глюкозофосфатизомеразы, альдолазы и фосфоглюкомутазы но они не имеют большого диагностического значения. Большее диагностическое значение имеют величины активности ЩФ, повышающиеся при различных формах холангиогепатита и холангита с явлениями холестаза. У больных хроническим холангиогепатитом, холангитом и холециститом активность липазы чаще остается в пределах нормы. Однако, если процесс затрагивает паренхиму печени и появляется стеатоз или белковая дистрофия печени со вторичной клеточной пролиферацией с нарушениями желчеобразования, может наблюдаться пониженная активность липазы в печеночной ткани с легким повышением в сыворотке крови. При резко выраженной жировой дистрофии наблюдается значительное повышение активности энзимов в сыворотке крови.

В клинической практике затруднена дифференциация различных форм холангита с холангиогепатитом из-за анатомической близости желчных каналов к гепатоцитам, вследствие чего большинство авторов говорят о холангиогепатите. Некоторые авторы отмечают известные различия в энзимных комплексах между хо-лангитом и холангиогепатитом. Наибольшее диагностическое значение при холангите имеет повышенная активность ЩФ, ЛАП, р-глюкуронидазы и особенно ГГТП. По данным Szasz, последний энзим положителен у 93% больных, тогда как ЩФ повышена у 76% и ЛАП — у 62%. Если при холангите в патологический процесс более серьезно вовлекается паренхима печени, можно установить повышенную активность ГОТ при нормальной или слегка пониженной активности ГПТ и холинэстеразы. Губергриц и Димитрова (13) при обследовании большой группы больных хроническим холангиогепатитом установили понижение величины (0,66-0,28 мг%) холинэстеразы лишь в 10,6%. Активность ЩФ была в среднем 3,8 Е по Бодански и только в 1/4 случаев была повышенной от 5 до 29Е. Альдолаза также была повышена лишь у 1/3 больных, а у 119 больных была повышена ГПТ и у 8% — ГОТ. Вероятно, очень противоречивые результаты, полученные отдельными авторами при исследовании энзимов, обусловливаются различными энзимами, определяющими различия в тяжести заболевания, и некоторыми методическими соображениями. При воспалительных заболеваниях желчных путей, как и при некоторых формах дискинезии неврогенного и воспалительного характера, Мансурова находит изменение активности трансаминаз и особенно повышение величин ГОТ.

Японские авторы изучили активность глютаматдегид-рогеназы при различных острых и хронических заболеваниях печени, сопоставляя ее с величинами трансаминаз, альдолазы и гексокиназы. Ими установлено, что активность глютаматдегидрогеназы при легких формах поражения печени умеренно увеличена и не показывает никакой специфичности. Этот энзим выше при остром клеточном некрозе печени и при метастатическом раке печени. Изучение энзимов у больных вирусным гепатитом, как и при других печеночных заболеваниях, оказалось очень сложным, поскольку взаимоотношения активностей ферментов в печеночной ткани и сыворотке крови зависят от многих факторов: преимущественной локализации энзима в органеллах печени (в митохондриях, лизосомах, цитоплазме или ядре), молекулярного веса энзима и др. Так, например, ГПТ находится только в цитоплазме и поэтому при легком повреждении печени она легко поступает в кровь, тогда как ГОТ содержится в митохондриях и труднее переходит в кровяное русло. Глутаматдегидрогеназа имеет очень высокий молекулярный вес — 1 000 000, тогда как ГОТ — лишь 180 000. Биохимики и клиницисты все чаще прибегают к определению специфических печеночных энзимов: уроканиназы, гистидазы, орнитин-карбамилтрансферазы и др., отклонения которых от нормальных величин определенно говорят о патологическом процессе в печени. Определение данного комплекса энзимов у больных вирусным гепатитом позволяет наблюдать как за тяжестью заболевания, так и за его развитием (переход в активный хронический гепатит и цирроз печени), оценивать полное восстановление печени, а также следить за влиянием применяемых лекарств, особенно кортизона, предни-золона, витаминов В1; Вй, В12, инсулина, анаболических гормонов и др. Кроме того, большинство инфекционистов и гепатологов отмечают, что сильно повышенная активность энзимов в начальном периоде болезни с сильно выраженной желтухой и другими характерными симптомами гепатита часто приводит к быстрому выздоровлению без поражения органа. Наблюдались и больные с легкими отклонениями активности энзимов в первоначальном периоде и без желтухи, у которых,- однако, заболевание впоследствии переходило в активные хронические формы и даже в цирроз. Обычно многими авторами отмечается более выраженное изменение активности энзимов у больных вирусным гепатитом, развивающимся на фоне других заболеваний — сахарного диабета, туберкулеза, переедания и др..