«PETTREE» - женский журнал

Количество макроэргических фосфатных соединений уменьшается. Спустя колько секунд от начала аноксии уровень КФ резко снижается в зоне ин-гГокта и в участках вокруг него. Умеренно снижается АТФ и изменяется оличество КФ — Уменьшается отношение АТФ/АМФ, которое, по данным Olson оавт является хорошим критерием эффективности окислительного фос-Фооилирования в митохондриях. Количество неорганических фосфатов увеличивается. Нарушен перенос энергии в клетке миокарда из митохондрий, где она производится, к месту ее утилизации. В основе этого не полностью выясненного процесса стоит трансфорилиро-вание Кф до АТФ под действием креатинфосфокиназы митохондрий. Клетки миокарда имеют три изоэнзима этого фермента — два гиалоплазменных и один митохондриальный. Митохондри-альный изофермент локализован во внутренней митохондриальной мембране и составляет 35-45 % от общей креатинфосфокиназной активности, сердечной мышцы. При острой гипоксии устанавливается раннее ингибирование креатинфосфокиназы митохондрий, очень чувствительной к изменениям рН. Нарушения окислительного фосфорилирования и цикла Кребса приводят к усилению гликогенолиза и анаэробного гликолиза, и оба процесса протекают преимущественно в гиалоплазме клеток миокарда. Запасы гликогена в ишемическом миокарде быстро снижаются. Уменьшение гликогена может определяться только через 5 мин после начала гипоксии. Усиление гликогенолиза и гликолиза достигается путем изменения активности некоторых ферментов, участвующих в них. Баланс между АТФ и продуктами его распада — АДФ, АМФ и неорганическими фосфатами — имеет первостепенное значение для интенсивности этих процессов. АТФ подавляет активность двух ферментов: фосфофруктокиназы и фосфорилазы. Первый из них играет регулирующую роль в контроле гликолиза в различных условиях.

Электронно-микроскопические исследования у животных различных видов показывают, что при острой гипоксии и аноксии сердечной мышцы изменения в клетке миокарда начинаются с митохондрий, за ними следуют альтеративные изменения в других субклеточных структурах. Последним звеном в этой цепи являются лизосомы с экстрацеллюлярным появлением активизированных лизосомных ферментов и повреждением в результате их прямого действия соседних здоровых клеток. Недостаточность кислорода очень быстро нарушает функцию митохондрий миокардной клетки. Аноксия или острая гипоксия в течение 5 мин приводит к необратимым изменениям в активности ферментов митохондрий. Если они продолжаются 15-20 мин, то наступает набухание митохондрий, углубление кислородной недостаточности приводит к дезорганизации и разрушению их структур. Самые ранние изменения наблюдаются в оксиредуктазных системах митохондрий. В отсутствие или при недостаточности кислорода (терминальный электронный акцептор) они задерживаются в редуцированном состоянии. Быстрее всего нарушается окисление цитохрома А с последующим замедлением электронного транспорта в дыхательной цепи и блокированием окислительного фосфорилирования. Гистохимичееки устанавливается сниженная активность сукцинатдегидрогеназы. В митохондриях накапливается относительно больше редуцированных никотиновых и флавиновых коферментов, что нарушает нормальное течение превращений в цикле Кребса. Активность малатдегидрогеназы обнаруживается сниженной до 60% от нормальных ее величин при одновременном нарушении ее изоферментного спектра. Таким образом, в основном нарушены окислительные процессы, производящие энергию для нормальной активности сердечной мышцы,- окислительное фосфорилирование и цикл лимонной кислоты. Коэффициент Р/О снижен более чем на 50% от нормы.

Возможно что миокард при сердечной недостаточности не в состоянии поддерживать физиологический уровень внутриклеточного циклического АМФ из-за нарушенного его синтеза при сохраненной способности его распада. Механизм сниженной активности аденилциклазы остается невыясненным. Исследования показывают, что это не является результатом обеднения катехоламиновых депо, так как истощение последних путем генерации сердечной мышцы у экспериментальных животных не приводит к снижению активности аденилциклазы. При последующем подтверждении этих наблюдений можно было бы принять, что существует двойной биохимический дефект в адренергической стимуляции миокарда при сердечной недостаточности. Кроме снижения норадреналиновых депо, имеется и пониженная способность к синтезу циклического АМФ, важного медиатора катехоламиновых эффектов. При сердечной недостаточности застойного характера может наблюдаться повышенная активность некоторых энзимов в крови. Активность глютаматоксалуксусной трансаминазы (ГОТ) слабо или умеренно повышена у 12-25% больных с хронической сердечной недостаточностью. Активность глютаматпирувантной трансаминазы (ГПТ) увеличена приблизительно в 11% случаев, почти исключительно при правожелудочковой сердечной недостаточности. Повышенная трансаминазная активность, вероятнее всего, связана с переполнением печени кровью и появлением центролобулярных некротических изменений при сердечной недостаточности застойного характера. Независимо от типа сердечной недостаточности отмечается и повышенная активность щелочной фосфатазы, в некоторых случаях до 15-20 Е по Bodansky. Относительно активности креатинфосфокиназы (КФК) при сердечной недостаточности застойного типа имеются противоречивые данные. В большинстве исследований не определяется повышенная КФ-активность при сердечной недостаточности. Вместе с тем, однако, имеются данные о слабом повышении энзимной активности в некоторых случаях.

Большинство накопленных до сих пор данных говорит о нарушении в утилизации энергии при сердечной недостаточности застойного характера, т. е. о неспособности миофибрилл ассимилировать энергию фосфатной связи. В настоящее время нельзя считать, что функция миокарда при сердечной недостаточности связана с изменениями в структуре и химическом составе контрактильных протеинов. Высказывалось предположение о возможной дезорганизации контрактильных элементов на субмолекулярном уровне. Существенным моментом является установление сниженной активности АТФ-азы, фермента, расщепляющего АТФ и освобождающего энергию для сокращения актин-миозинового комплекса. Исследование in vitro саркоплазменного ретикулума (из миокарда коровы с хронической правожелудочковой недостаточностью) показывает пониженную АТФ-азную активность, а также и дефект в транспорте Са++ в микросомах, которые приводят к нарушениям в возбудительно-сократительном механизме. Значительно редуцированная АТФ-азная активность в миокарде найдена как в эксперименте, так и у больных с сердечной недостаточностью застойного характера. Наблюдаемое снижение активности АТФ-азы при сердечной недостаточности не связано с возрастом больных и не является результатом гипертрофии миокарда. До сих пор остается не полностью выясненным, является ли сниженная миофибриллярная АТФ-азная активность (приводящая к нарушению в использовании энергии) основным биохимическим изменением, обусловливающим нарушения сократительной способности миокарда. Данные клинических и экспериментальных исследований показывают, что при сердечной недостаточности застойного характера имеется недостаточно выраженный позитивный инотропный эффект симпатической стимуляции. Для него, кроме норадреналино-вого дефицита в миокарде, по последним данным, имеет значение и нарушенный синтез внутриклеточного 3-5-аденозинмоно-фосфата (циклического АМФ).

Энзимные нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях стали объектом интенсивных исследований после введения La Due и Wroblewski (1954) энзимных тестов в диагностику инфаркта миокарда. Значение этих нарушений при отдельных заболеваниях различное. При инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности энзимные изменения в сердечной мышце являются прямым результатом патофизиологических механизмов заболевания, тогда как при гипертонической болезни они имеют характер патофизиологических корреляций. Нарушения ферментных систем при атеросклерозе затрагивают различные звенья обмена, взаимосвязь и обусловленность которых остаются все еще не полностью выясненными. Диагностическое значение имеют прежде всего энзимные изменения в сыворотке при инфаркте миокарда. Исследование энергетических запасов в миокарде при сердечной недостаточности показывает сниженное содержание креатинфосфата (КФ), которому сопутствует в некоторых случаях и редуцирование количества аденозинтрифосфата (АТФ). Одновременно с этими результатами другие исследования устанавливают нормальное окислительное фосфорилирование в митохондриях при экспериментальной и клинической сердечной недостаточности. В некоторых случаях не находят существенных изменений в уровне макроэргических фосфатов миокарда. При экспериментальной сердечной недостаточности со значительно редуцированной контрактильной силой миокарда обнаруживается нормальное содержание макроэргических фосфатов в капиллярных мышцах.