«PETTREE» - женский журнал

Патологическая анатомия. При лапароскопии определяется слегка увеличенная печень с гладкой поверхностью синевато-черного или шоколадного цвета, обусловленного накоплением пигмента в печеночных клетках. Это золотисто-коричневатые зерна околоядерной локализации, напоминающие липофусциновые отложения. Электронно-микроскопические изменения захватывают и митохондрии (миелиновая дегенерация). ЛизосОмы увеличены в количестве и размерах, с преобладанием вторичных лизосом (цитолизом), в которых локализуется отлагающийся пигмент. Клиническая картина. Заболевание впервые проявляется после пубертатного периода. Больные жалуются на тяжесть и тупые боли в области печени и в эпигастральной области, утомляемость и неясные диспепсические нарушения. Печень слегка увеличена и немного болезненна при пальпации. Спленомегалия отсутствует, желтуха выражена умеренно. Она усиливается при физическом напряжении, погрешностях в диете, голодании, употреблении алкоголя, при интеркуррентных инфекциях и беременности. В ходе заболевания часто появляется холелитиаз. Данные сцинтиграфии в пределах нормы. Желчный пузырь при внутривенной и перораль-ной холецистографии не определяется. Лабораторные изменения. Клинические печеночные функциональные тесты и энзимные пробы в пределах нормы, за исключением экскреторных энзимов, таких, как у-глютамил-транспептидаза и 5-нуклеотидаза. Общий билирубин обычно составляет 2-6 мг% и постоянно колеблется около некоторой средней величины. Связанный билирубин повышен и всегда больше 50%, чаще — 60-80% от общего билирубина. Повышен процент билирубимоноглюкуронида и других неглюкуроновых эфиров, как и при холестазе. Наблюдается регулярная би-лирубинурия, уровень которой в течение суток значительно колеблется (наши данные). Выделение уробилиногеновых тел в пределах нормы. Глюкуронизирующая функция печени не показывает отклонений. Один из характерных для заболеваний тестов основывается на увеличивающейся ретенции бромсульфалеина после 30 мин его введения. Для заболевания патогномонично значительное повышение изомера копропорфирина I в моче (выше 80%).

Экскреция конъюгированных желчных пигментов в желчные капилляры является активным трансмембранным процессом, обеспечиваемым энергией за счет обмена глюкозы. Тонкий механизм этого процесса окончательно невыяснен. Процесс стимулируется тироксином, ТТГ и соматотропным гормоном. Ряд веществ конкурентно ингибирует эту систему транспорта: 17-алкил-ловые производные тестостерона, метаболиты прогестерона и эстрогены. В этом экскреционном механизме участвует ряд холефильных веществ: бромсульфалеин, индоцианиновый зеленый, контрастные вещества для холецистографии и др. Изолированное нарушение в экскреции желчных пигментов приводит к гипербилирубинемии смешанного типа, а также к гепатоцеллюляр-ным и холестатическим желтухам. Синдром или так называемая хроническая идиопатическая желтуха с накоплением пигмента в печени описана в 1954 г. почти одновременно Sprinz, Nelson и Dubin, Johnson. Она является не очень редким семейным заболеванием. Описано более 150 случаев. В Болгарии заболевание описано Ташевым и Браильским. Патобиохимия. Заболевание представляет собой первичный дефект в экстреторном механизме печеночных клеток. В основе этого дефекта могут быть и энзимные нарушения, не изученные до сих пор. Нарушена экскреция не только желчных пигментов, но и всех холефильных веществ типа бенгальского розового, бромсульфале-ина, холецистографических веществ. Однако экскреция желчных кислот не нарушена. Основное нарушение, вероятно, является причиной и характерного для заболевания накопления пигмента в печеночных клетках. Тонкий патогенетический механизм его не разгадан.

Диагностика заболевания основывается на лабораторных исследованиях и характерном развитии заболевания. Вначале заболевание принимают за гемолитическую болезнь новорожденных типа ядерной желтухи и только динамическое наблюдение и тщательные лабораторные и функциональные исследования уточняют диагноз. Наследование. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно, за исключением случаев с неполным дефектом, где передача является аутосомно-доминантной с неполной пенетрантностью и экспрессией. Лечение. Вначале все внимание направлено на предотвращение ядерной желтухи и ее лечение. В последнее время появились обоснованные надежды в лечении заболевания фототерапией и энзимными индукторами типа люминала. Последние оказались неэффективными при тяжелых случаях болезни с полным энзимным дефектом глюкуронилтрансферазы. В более легких случаях с помощью указанного лечения можно достигнуть хороших, хотя и временных, результатов.

Клиническая картина. Заболевание начинается с желтухи уже в первые дни после рождения. Эта желтуха не проходит и усугубляется на второй неделе и в большинстве случаев приводит к симптомам ядерной желтухи. Гепатомегалия умеренная. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь хорошо выявляется при холецистографии. В тяжелейших случаях желчь имеет почти белый или золотисто-желтый цвет. Если дети переживают неонатальный период, смерть наступает, за малыми исключениями, на 1-м или 2-м году жизни. Описан больной с полным энзимным дефектом, доживший до 15 лет (тип II). Лабораторные изменения. Повышение сывороточного билирубина идет преимущественно за счет непрямой фракции (более 90% от общего). Его величины варьируют относительно постоянного уровня и колеблются у отдельных лиц между 15 и 35 мг%. Косвенные тесты на глюкуронирующую функцию печени серьезно изменены. Прямое определение глюкуронилтрансферазы в гомогенатах печени показывает отсутствие активности при использовании билирубина в качестве субстрата и нулевую или низкую активность при использовании других акцепторов глюкуроновой кислоты. Несмотря на высокие величины сывороточного билирубина, не наблюдается повышенного выделения билирубина и уробилиногеновых тел с мочой. Картина крови и все пробы определения гемолитической активности, включая и продолжительность жизни эритроцитов, остаются нормальными. Не устанавливаются отклонения и при функциональном исследовании печени.

Самое тяжелое поражение — нарушение глюкуронирующей функции печени — встречается при редком семейном заболевании, описанном Crigler и Najiar в 1952 г. под названием семейной негемолитической желтухи с ядерной желтухой. К настоящему времени описано около 40 лсучаев. Патобиохимия. Врожденный энзимный дефект глюкуронилтрансферазы является полным при типичных формах заболевания и, по всей вероятности, затрагивает все молекулярные формы энзимной системы. Соответственно этому активность глюкуронилтрансферазы, определяемая в гомогенате печеночного биопсийного материала, резко снижена независимо от типа используемого субстрата (билирубин, 4-метилюмбелиферон, 4-нитрофенол и др.). Блок во внутрипеченочном транспорте свободного билирубина приводит к чрезвычайно высокой гипербилирубинемии, так как производство желчных пигментов нормально и даже повышено в некоторых случаях (шунтовой механизм). При этом следовало бы ожидать непрерывного повышения сывороточного билирубина вплоть до смерти пораженных детей. Вопреки этому ожиданию он достигает определенного уровня (около 30 мг%) и остается таким до конца жизни. В связи с этим считается, что свободный билирубин у таких больных выделяется путем усиления распада дополнительными невыясненными путями. Часть непрямого билирубина выделяется и через кишечную стенку. Удобной моделью этого заболевания являются мутантные крысы линии Gunn с врожденным дефицитом глюкуронилтрансферазы. Патологическая анатомия. Гистоморфологические изменения в печени скудны, наблюдается нормальная картина или легкий недиффузный перипортальный фиброз. Электронно-микроскопические исследования показывают изменения в сосудистом полюсе печеночных клеток с потерей микроворсин и изменениями в синусоидальном эндотелии. Гладкий эндоплазматический ретикулум сильно разрастается по сравнению с зернистым. В окружности желчных капилляров наблюдается накопление билирубиноподобного пигмента.