«PETTREE» - женский журнал

Наряду с этим лечением необходимо обеспечить больным диету, применяющуюся при заболеваниях печени, исключая все продукты с высоким содержанием меди (шоколад, какао, орехи, фасоль, ячмень, горох, печень, мозг, мясо индейки, креветки, раки, овсяные зерна и ржаной хлеб). При улучшении состояния больные не должны употреблять эти продукты в количествах, превышающих 100 г в день. Для ограничения резорбции меди в кишечнике во время еды принимают 0,01-0,02 сульфида калия. Одновременно с патогенетическим лечением D-пеницилламином (купренилом) и соответствующим диетическим режимом проводится интенсивное гепатопротективное лечение витамином В12 пангамовой кислотой (витамин В15, кал-гам), витаминами С, В6, К, литризоном или липовитаном, глюкокортикостероидными гормонами. Последние также усиливают выведение меди и благоприятно влияют на гиперспленической синдром. Противопоказано лечение гидроли-затами или экстрактами печени из-за большого содержания в них меди. Анти-паркинсоновые препараты (паркопан и др.), как и препараты белладонны (белер-гамин, белонал и др.), обладают симптоматическим действием на неврологическую симптоматику. D-пеницилламин является антивитамином витамина В6, вследствие чего при его назначении больные должны ежедневно получать по 100-150 мг витамина В6. В последние несколько лет изучаются лечебные возможности препарата ТЭТА (триэтилен-тетрамин-дигидрохлорид), сравнительно менее токсичного, чем D-пеницилламин. ТЭТА назначают в дозах по 1 г 2 раза в день с последующим снижением дозы до 1, 2 г в день 3 раза по 400 мг перорально. Этот препарат не обладает нефротоксическим и миелотоксическим действием, характерным для D-пеницилламина. Лечение комплексонами (D-пеницилламином и ТЭТА) значительно улучшило прогноз у больных с болезнью Wilson — Коновалова.

Лапароскопия и печеночная биопсия дают достоверные сведения о поражении печени. Решающим признаком является повышенное содержание меди в биоп-сиином материале печеночной ткани. Дифференциальная диагностика. Следует иметь в виду ряд неврологических и печеночных заболеваний — диссеминированный склероз, паркинсонизм после перенесенного энцефалита, позднюю семейную церебральную атрофию, синдромы поражений нервной системы при отравлениях ртутью и др., активный хронический гепатит, постнекротический цирроз печени, гемолитические анемии и др. Лечение. Основывается на применении препаратов, связывающих медь в тканях печени и базальных ганглиях и ускоряющих ее выведение из организма. С 1951 г. и до сих пор применяется препарат BAL (2,3-демеркаптопропанол) и советский препарат унитиол. Результаты лечения этими препаратами быстро-преходящие, а их применение только парентеральное. Нередко развиваются реакции непереносимости и усиливаются некоторые проявления болезни. Значительный прогресс в патогенетической терапии болезни Wilson — Коновалова наступил после введения в практику в 1956 г. Walsche препарата с сильным хелатобразующим действием — D-пеницилламина гидрохлорида. Это препарат pVP-ДИметилцистеин, является метаболитом гидролиза пенициллина без антибиотического действия. Его сильный хелатобразующий эффект обусловливается содержащимися в его молекуле SH2-NH2 группами. В клинической практике используется только D-изомер. Назначается на длительное время ежедневно в дозе 900—1200 мг (6-8 капсул по 150 мг внутрь). Наши исследования и работы других авторов показывают, что наступает улучшение функции и структуры печени. Освобождение гепатоцитов от токсического действия меди и хорошие регенераторные и компенсаторные возможности печени молодого организма способствуют значительному восстановлению пораженного органа. Кроме того, D-пеницилламин оказывает специфическое подавляющее действие на синтез коллагена и препятствует развитию фиброза и цирроза печени.

Уровень церулоплазмина в плазме ниже нормы, концентрация меди в сыворотке на нижней границе нормы, часто бывает гипо-купремия ниже 100 мкг%. С мочой выделяется много меди — более 100 мкг в сутки. Протеинограмма в начальных стадиях или изменена, или уровень у-глобулинов умеренно повышен с легкой ги-поальбуминемией. BSP-клиренс во всех случаях в различной степени патологически изменен. Чувствительнее всего изменена тимоловая проба, тогда как остальные флоккуляционные пробы нередко нормальны и при сформировавшемся циррозе печени. Постоянным признаком гепатолентикулярной дегенерации является гипераминоацидурия. Она достигает значительных величин более 1500-2000 мг в сутки вместо 100-350 мг в сутки, тогда как концентрация аминокислот в крови остается неизменной. Увеличено преимущественно выделение аминокислот треонина, цистина, тирозина, серина, валина, глицина и др.. Иногда определяется глюкозурия, гиперфосфатурия и гиперкальциурия, а при развившихся формах болезни бывает в различной степени выраженная альбуминурия, гиперурикемия. Диагноз. При клинически выраженных формах диагностика заболевания нетрудна. Сочетание неврологических, печеночных нарушений и наследственности дает достаточно оснований для диагностики заболевания. Важным симптомом является кольцо Kayser — Fleischer, но не следует забывать, что у 15% больных оно может быть слабо выраженным или отсутствовать. Более трудны для диагностики случаи со скудной или нетипичной симптоматикой. У 5% больных с гепатолентикулярной дегенерацией отсутствуют неврологические проявления. Надежными признаками являются гипо — илинормо-купремия при наличии гиперкупрурии, пониженное содержание церулоплазмина в плазме или изменение соотношений составных его фракций, гипераминоацидурия, а также нарушения кальциево-фосфорного и пуринового обмена.

H. В. Коновалов выделил 5 клинических форм заболевания, 4 из которых с хроническим течением: I. Абдоминальная (острая, печеночная форма). 2. Ригидно-аритмично-гиперкинетическая (ранняя форма). 3. Треморно-ригидная (относительно наиболее частая). 4. Треморная (поздняя форма, псевдосклероз Westphal — Strumpel с замедленным течением, характерный для людей старше 20-25 лет). 5. Экстрапирамидно-кортикальная — позднее и редкое проявление заболевания. Симптомы со стороны печени соответствуют медленно развивающемуся циррозу печени. В зависимости от степени поражения имеются соответствующие проявления печеночной недостаточности. У некоторых больных печеночная симптоматика является ведущей, тогда как симптомы экстрапирамидного поражения развиваются позднее. Иногда в детском возрасте (задолго до проявления неврологических симптомов) заболевание может начинаться гемолитическим кризом, после чего спустя несколько месяцев развивается типичная неврологическая симптоматика или признаки паренхиматозного поражения печени, чаще всего с картиной активного хоонического гепатита, остающегося долгое время этиологически не выясненным и в то же время не поддающегося лечению кортико-стерондными гормонами и иммунодепрессантами. Такие больные наблюдались рядом авторов, а также нами.

Больные умирают в течение нескольких недель от начала заболевания, остающегося при жизни этиологически нераспознанным. Эта форма клинического течения известна еще как абдоминальная форма. Чаще всего заболевание начинается медленно, постепенно развивается типичная симптоматика хронической формы, в клинической картине первоначально преобладают симптомы поражения экстрапирамидной нервной системы, после чего появляются более или менее выраженные признаки одновременного поражения печени и остальных органов и систем. Раньше всего появляется экстрапирамидная мышечная ригидность, начинающаяся с нижних конечностей нарушением походки и устойчивости. В разной степени затрудняются произвольные движения. Постепенно формируется картина паркинсонизма. Отмечаются гиперкинетические и церебральные нарушения — хореоатетоз, торзионная дистония мышц лица и конечностей, нистагм, атаксия, сильный тремор конечностей в покое и при целенаправленных движениях (интенционный тремор), расстройство речи и письма. Постепенно наступают изменения в психике больного. Иногда первыми признаками заболевания могут быть расстройства психики — параноидные реакции, истерия и др.