«PETTREE» - женский журнал

Панкреозимин стимулирует соответственно ацинозные клетки, т. е. энзимную секрецию, а секретин — центроацинозные и клетки протоков, т. е. секрецию бикарбонатов. Это позволяет оценить общую секрецию поджелудочной железы после ее стимуляции панкреозимином и секретином, а также тип и распространенность морфологических изменений. С диагностической целью проводится так называемый панкреозимин-секретиновый тест. При зондировании используется двухканальный зонд для отделения желудочного и дуоденального сока. При длительной аспирации собирают 5 порций дуоденального сока. На 20-й и 49-й минуте от начала зондирования производится внутривенная стимуляция секретином и панкреозимином в дозе 1-1,5 Е на 1 кг/веса. Во BGex порциях исследуется объем секреции, концентрация и общее количество бикарбонатов и энзимов амилазы, липазы и трипсина. Самую большую диагностическую ценность при хроническом панкреатите имеют изменения концентрации бикарбонатов, а на втором месте стоят количественные и качественные изменения в энзимном составе. При заболеваниях поджелудочной железы не устанавливается параллелизма при повреждении энзимной секреции. Большинство авторов считают, что чаще всего нарушается секреция амилолитических энзимов. С другой стороны, множество других исследований дают основание считать, что при заболеваниях поджелудочной железы чувствительнее всего реагирует секреция липазы. В этом вопросе все еще существует множество противоречий. Клинические проявления энзимной недостаточности поджелудочной железы при панкреатите наступают очень поздно, лишь после замещения около 80% паренхимы поджелудочной железы фиброзной тканью. Значительно нарушается переваривание жиров, белков и углеводов. Этим обусловливается и синдром диареи у таких больных.

Хронический панкреатит является заболеванием, при котором экзокринная и эндокринная недостаточность выражена в легкой или тяжелой степени. Клиническая симптоматика является выражением наступивших необратимых структурных и функциональных изменений в поджелудочной железе. Динамика перехода процесса в хронический дает основание выделить две основные формы хронического панкреатита: 1) первичный хронический панкреатит; 2) хронический рецидивирующий панкреатит. При этих двух формах морфологические изменения в поджелудочной железе характеризуются фокальным, сегментарным или диффузным склерозом с деструкцией и потерей экзокринной паренхимы. Именно экзокринная недостаточность поджелудочной железы является объектом диагностических изысканий. Если определение энзимов в сыворотке и моче обязательно для диагностики острого панкреатита и острой фазы хронического панкреатита, то при диагностике хронического поражения решающее значение имеет определение энзимов и бикарбонатов в поджелудочномсоке и то после гормональной стимуляции. Как было упомянуто, гормональная регуляция экзокринной секреции поджелудочной железы осуществляется преимущественно гормонами панкреозимином и секретином. Огромное значение для практики имеет тот факт, что оба гормона избирательно стимулируют обе морфологические структуры в поджелудочной железе.

Липаза. У больных острым панкреатитом сывороточная липаза максимально увеличивается на 2-3-й сутки и остается высокой до 12-го дня. Липаза нарастает параллельно поражению поджелудочной железы. Она реагирует чувствительнее сывороточной амилазы. При рецидивирующих панкреатитах возможно только повышение сывороточной липазы. Согласно Northam и соавт., увеличение сывороточной липазы не является более существенным показателем поражения поджелудочной железы, чем повышение амилазы в сыворотке и моче. Трипсин. Определение протеолитической активности не дает точной информации о заболевании поджелудочной железы. Излишки трипсиновых ингибиторов в сыворотке мешают определению трипсина. Подобными являются неудачи при определении трипсинового ингибитора и при интерпретации результатов так называемого антитромбинового теста, при котором используется влияние трипсина на процессы свертывания крови. Northam и соавт. установили, что при геморрагическом некрозе поджелудочной железы под действием поджелудочных протеолитических энзимов гемоглобин превращается в гематин, который связывается с альбуминами плазмы, образуя метгемоглобин. Определение метгемоглобина в сыворотке служит в качестве дифференциально-диагностического теста при дифференциальной диагностике между отеком поджелудочной железы и ее геморрагическим некрозом. Обобщая современные достижения в энзимной диагностике острого панкреатита, можно смело сказать, что определение амилазы в сыворотке и моче является самым доступным и самым надежным диагностическим методом.

Острый панкреатит является ответом поджелудочной железы на различные этиологические моменты. Развиваются фазово-прогрессирующие морфологические изменения, начинающиеся с отека железы и доходящие до ее тотального некроза. Бесспорным и общепризнанным основным механизмом является самопереваривание железы собственными активированными элементами. Высвобождение значительных количеств активного трипсина приводит к внутри-органному активированию фосфолипазы А, обладающей цитотокси-ческим действием на клетки поджелудочной железы, и преимущественно нарушает липопротеиновые клеточные мембраны. Специфические морфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите полностью объясняются внутриорганным действием фосфолипазы А. Клиническое течение заболевания дает основание выделить две основные формы острого панкреатита: 1. Острый панкреатит. 2. Острый рецидивирующий панкреатит. После острого приступа панкреатита поджелудочная железа при этих двух формах восстанавливается и остаточные фиброзные изменения, как и соответствующие функциональные нарушения, не развиваются. Морфологические изменения в острой стадии препятствуют нормальному дренированию поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку, что приводит к изменению содержания поджелудочных энзимов в сыворотке. Именно это изменение поджелудочных энзимов в сыворотке, осуществляющееся по венозному, лимфогенно желудочной железы. Скорее всего она связана с генетическим дефектом.

Не следует забывать, что фаллопиевы трубы богаты амилазой и при прерывании эктопической беременности следует ожидать повышения сывороточной амилазы. Подобное повышение бывает после приема опия, при перфорации луковицы двенадцатиперстной кишки, циррозе печени, паротите, почечной недостаточности и др. Особенно важным для диагностики острого панкреатита является определение амилазы в моче и, в частности, в 1-, 2- или 24-часовой моче. Величины выше 5000 ед в суточной моче являются категорическим указанием на поражение поджелудочной железы. Экскреция мочи задерживается от 7 до 10 дней. По мнению некоторых авторов, концентрация мочи лучше всего соответствует клинической картине острого панкреатита. Амилазный почечный клиренс коррелирует с креатининовым. Отсутствие или низкие величины амилазы в моче у больных с гиперамилаземией в сыворотке указывают на почечную недостаточность или сравнительно редкое состояние макроамилаземии. При этом редком синдроме нормальная сывороточная амилаза связана с сывороточными белками, образуя макромолекулярные амилазно-белковые комплексы, не проходящие через почечный фильтр. Макроамилаземия не является следствием поражения под-и дисахаридов. Лабораторные методы определения амилазы основаны на: 1. Определении неразложенного энзимом крахмала. 2. Определении полученного при разложении крахмала редуцированного сахара. Для клинической практики более удобны методы, основанные на первом принципе. Присутствие других редуцированных веществ в сыворотке ухудшает второй тип методов. Нормальная сывороточная амилаза, вероятнее всего, происходит из печени и околоушной железы. Она электрофоретически мигрирует с альбуминовой фракцией, тогда как поджелудочная амилаза следует су-глобулинами. У крыс концентрация амилазы в сыворотке не изменяется после удаления поджелудочной и слюнных желез. Это подтверждает печеночное происхождение нормальной сывороточной амилазы. Значительные количества амилазы обнаруживаются в печени, почках, сердце, тонком кишечнике, фаллопиевых трубах и др. Определение поджелудочных энзимов в сыворотке, моче, экссудатах, дуоденальном соке и испражнениях имеет большую диагностическую ценность при заболеваниях поджелудочной железы. Успехи биологии, биохимии и физиологии поджелудочной секреции расширили возможности для более точной энзимной и функциональной диагностики.