«PETTREE» - женский журнал

При развитии хронического процесса в печени и образовании цирроза наряду с наступающей диссоциацией активности трансаминаз в сыворотке наступает резкое повышение алкогольдегидрогеназы и понижение других ферментов. Вероятно, энзимный спектр при хроническом гепатите и циррозе печени изменяется очень динамично в зависимости от фазы затухания воспалительного процесса и повторного образования нового некроза. Основную роль играет и тип цирроза, его этиология и патогенез. При циррозе, развивающемся на почве хронического стеа-тоза (алкогольный, токсический и др.), активность всех энзимов существенно не изменяется. При воспалительно-приступообразных формах появляется резкое колебание величин отдельных энзимов — ферментов. При билиарных формах цирроза, сопровождающихся выраженным холестазом, наблюдается резкое повышение активности альдолазы, ГОТ, ГПТ и в основном ГГТП и ЩФ. Kasaki и соавт. устанавливают среди алкоголиков, употребляющих 10 г алкоголя и более, значительное увеличение ГОТ у 52% больных, а ГПТ у 88%. Авторы нашли полную корреляцию между повышенной активностью ГОТ и тяжестью некроза печени. Tanaka и соавт. установили, что активность алкогольной дегидрогеназы значительно повышается при диете, богатой белками, и понижается при недостаточном белковом питании. Однако авторы не установили изменений в связи с диетой в MEOS. Особый вид цирроза представляет собой болезнь Wilson — Коновалова, или так называемая гепатолентикулярная дегенерация, характеризующаяся дегенеративными изменениями экстрапирамидных ба-зальных ганглиев головного мозга с соответствующими неврологическими симптомами и нарушениями обмена меди и аминокислот.

При хроническом гепатите и циррозе печени активность орнитинкарбамилтрансферазы выражает чаще всего интенсивность поражения печеночной паренхимы. Однако большинство авторов считают, что хотя этот энзим органоспецифичен, диагностическая ценность трансаминаз и сорбитдегидрогеназы гораздо выше. Громашевская и др. определяли активность сорбитдегидрогеназы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Они считают, что энзим может давать представление о степени поражения печеночной паренхимы, но уступает по чувствительности диагностическому значению ГОТ и ГПТ. Определение активности аргиназы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени достаточно точно отражает поражение паренхимы печени. Гликолитические энзимы малатдегидрогеназа, альдолаза, лак-татдегидрогеназа, глюкозо-1,6-фосфатальдолаза и др. чаще всего нормальны у больных хроническим персистирующим гепатитом и неактивным циррозом печени. Величины этих ферментов могут повышаться при приступообразном некрозе, не достигая очень высоких значений. По данным Громашевской, в первой и второй стадии развития цирроза в сыворотке крови может наблюдаться повышение активности ферментов с соответствующим понижением органоспецифических энзимов в печени. В третьей стадии экспериментального цирроза, характеризующейся затуханием дистрофических и воспалительных явлений, пролиферацией сосудов и образованием соединительной ткани, может наблюдаться понижение активности ооганоспецифических энзимов (орнитинкарбамилтрансферазы, сорбит и лактатдегидрогеназы) в печени и умеренное повышение их в сыворотке крови. В четвертой стадии, когда уже формируется цирроз печени с массивными соединительнотканными разрастаниями уменьшением воспалительного процесса и атрофией печеночных канальцев, активность сорбитлактатдегидрогеназы, как и ГОТ нормальна. Умеренно повышены ГПТ и орнитинкарбамилтрансфераза и значительно повышена активность алкогольдегидрогеназы в сыворотке крови. В этом периоде активность всех энзимов в печени резко снижена.

Получение значительно повышенных величин трансаминаз при повторном исследовании говорит об обострении хронического гепатита или новом некрозе при циррозе печени. Мансурова считает, что более ценным является исследование трансаминаз в печеночной ткани. Она находит, что при хронических гепатитах и циррозах активность трансаминаз в печени зависит от состояния активности и прогрессирования процесса. При неактивных хронических гепатитах и циррозах печени величины трансаминаз нормальны. При прогрессировании заболевания активность трансаминаз очень низка, а в то же время в сыворотке значительно повышена. При переходе цирроза печени в кожу, острого или хронического гепатита в дистрофию наблюдается повышение активности трансаминаз в сыворотке, тогда как их активность в печени понижается. Органоспецифические энзимы гистидаза, уроканиназа, орнитин-карбамилтрансфераза, аргиназа, сорбитдегидрогеназа также имеют значительные колебания у больных хроническим гепатитом и циррозом печени соответственно степени поражения. Мансурова посредством исследования изучаемых энзимов в печеночной ткани и в сыворотке крови установила, что их активность в печени значительно понижена (в 50%), а в сыворотке слегка повышена. Самая низкая активность до полного исчезновения гистидазы и уроканиназы наблюдается при очень тяжелых активных формах гепатита и цирроза с выраженной белковой и жировой дистрофией, вакуолизацией цитоплазмы.

Активность трансаминаз в сыворотке, по данным различных авторов, увеличена у 30-50% больных в зависимости от клинической формы и стадии заболевания. Мансурова (19, 20) и Бондарь установили, что трансаминазы и фосфогексоизомераза увеличены в 2-3 раза чаще при активных формах цирроза по сравнению с неактивными — средние величины соответственно 118,3 и 44,7 Е. При циррозе со средней степенью тяжести трансаминазы увеличены в 20%, а при тяжелом обострении — в 75%. Чаще всего величины трансаминаз достигают 40-100 Е /W (Wroblevski), но иногда могут достигать 400 E/W и более. При быстро развивающемся постгепатитном циррозе, как и при постнекротической его форме, может наблюдаться продолжительное повышение трансаминаз, достигающее для ГОТ 2000 Е. По нашим исследованиям, при доказанных формах цирроза ГОТ повышена у 27%, а ГПТ — у 11,5% больных. По данным многих авторов, чаще повышается ГОТ, что объясняет причину повышения коэффициента De Ritis более единицы. Саградян изучил активность трансаминаз (ГОТ и ГПТ) в крови, слюне и моче при циррозе печени и определил почти нормальные величины ГОТ и слегка повышенную ГПТ. При обострении цирроза печени он наблюдал непродолжительное и незначительное повышение активности обеих трансаминаз. Мансуров, Мансурова, Блюгер, Крупникова также установили повышение активности трансаминаз у 30-50% больных. Обычно повышение активности этих ферментов приобретает важное прогностическое значение и является показателем активности патологического процесса при хроническом гепатите и циррозе печени.

Более тяжелыми являются ультраструктурные изменения печени при циррозе. Наблюдается полная диссоциация нормальной структуры с выраженным разрастанием соединительной ткани в виде колец (портальный или аннулярный цирроз) наряду с разрастанием сохраненной паренхимы с образованием узлов регенерации. В зависимости от типа и этиологии цирроза (послевирусный, алкогольный, вследствие недостатка питания, калорий, бактериальных инфекций и др.) морфологическая структура различна. При всех формах цирроза самыми характерными и общими являются изменения в гепатоците: в регенерирующих гепатоцитах отсутствуют хорошо выраженные вакуоли эргастоплазмы, но наблюдается изобилие гликогеновых розеток. Зернистость эргастоплазмы исчезает, трубочки разрываются и распространяются в цитоплазме, а иногда скапливаются около митохондрий. Гладкая эргастоплазма состоит из отдельных расширенных трубочек и вакуолей, между которыми видны розетки гликогена. Эти изменения являются, вероятно, выражением нарушенного белкового синтеза. Митохондрии увеличены, отечны, с уплотненной мембраной и нарушенной гребешковой структурой, сильно деформированы. Цитолизосомы увеличены в числе и величине, наблюдаются зоны аутофагии. Мембраны гепатоцитов сильно уплотнены, с множеством микроизвилин и выбуханий в сторону пространства Диссе. Желчный полюс гепатоцита также изменен — сглажены микроворсины со стороны желчных канальцев и часто наблюдаются желчные тромбы. В аппарате Гольджи нарушается его канальцевая структура и не могут образовываться отдельные вакуоли. При активных формах цирроза с быстрым течением имеется выраженный деструктивный процесс с увеличением числа и формы лизосом. При хроническом гепатите и циррозе печени широко определяют активность энзимов как в сыворотке, так и в печеночной ткани. Однако здесь их диагностическое значение намного ниже, чем при вирусном гепатите.