«PETTREE» - женский журнал

Известные до настоящего времени врожденные энзимопатий в обмене нуклеиновых кислот связаны с обменом пуринов (синдром Lesh — Nyhan и ксантинурия) и пиримидинов (оротацидурия). При некоторых из них бывает полное отсутствие данного энзима (синдром Lesh — Nyhan и ксантинурия), а при оротацидурии — только его недостаточная активность. К этой группе относится и единственное известное у человека заболевание с врожденно сниженной активностью одновременно двух энзимов, участвующих В одной и той же обменной цепи,- ортацинурия. При некоторых из этих заболеваний нарушен синтез (оротацинурия), а при дру-гИХ — распад пуринов (нарушения, затрагивающие пуриновый обмен). При одном из этих заболеваний (ксантинурия) существует аномалия обмена веществ, которая была бы невинной, если бы не сопровождалась явлениями нефролитиаза. При других двух заболеваниях отмечается тяжелая клиническая картина. Благодаря открытию энзимного дефекта при синдроме Lesh-Nyhan он отделен от классической подагры в самостоятельную группу, несмотря на свою гетерогенность. Врожденные энзимопатий обмена нуклеиновых кислот являются объектом ряда обзорных публикаций в литературе.

Патологоанатомически обнаруживаются различные по тяжести паренхиматозные поражения почек. Кристаллы оксаловой кислоты находят и в костях, миокарде, яичках, лимфатических узлах, легких, стенке артерий, включая и коронарные, в печени, селезенке, поджелудочной железе и ЦНС. Клиническая картина. Накопление оксалатов в тканях, преимущественно в почках, является основной причиной клинических проявлений болезни. Последние чаще возникают у детей в возрасте до 10 лет в виде симптомов почечно-каменной болезни, которая вместе с сопровождающими ее воспалительными процессами чаще всего быстро приводит к тяжелому поражению почечной паренхимы и смерти до 20-летнего возраста. Однако нередки проявления, вызванные внепочечной локализацией оксалатов: нарушения сердечного ритма, различные артропатми, сосудистые осложнения, даже острый панкреатит. Заболевание имеет семейный характер. Передается аутосомнорецессивно. При оксалозе II типа обнаружение L-глицериновой кислоты в моче патогномонично. Но при I типе прижизненная диагностика затруднена из-за симптоматических (вторичных) гимероксалурий, а клинические проявления со стороны выделительной системы неспецифичны. Пункционная биопсия почки очень важна для диагностики — с ее помощью обнаруживаются кристаллы оксалата кальция в почечной паренхиме. Лечение. Попытки лекарственного влияния на оксалоз или воздействия уменьшенным введением оксалатов с пищей оказались безрезультатными. Лечение симптоматическое.

Заболевание связано с накоплением кристаллов оксаловой кисеты в почках, что приводит к смерти в молодом возрасте из-за их аренхиматозного поражения. Первый случай был описан в 1950 г., литиаз сопровождался отложением кристаллов и в дру-х органах. Известно около 100 случаев заболевания. При первичной гиперксалурии (классическая форма I тип оксалоза) увеличенное выделение оксалатов сопровождается усиленным выделением гликсаловой и гликоловой кислоты, экскреция которых в несколько раз превышает нормальные величины. При II типе заболевания гипероксалурия напоминает таковую при I типе, но выделение гликоловой кислоты нормально. В отличие от этого увеличена экскреция L-глицериновой кислоты, которая в норме в моче не обнаруживается. Накопление оксалатов в тканях при этом заболевании связано не с увеличением их экзогенного введения, не со снижением их распада в организме, а с усилением их эндогенного образования. Предшественником оксаловой кислоты в организме является глиоксаловая кислота. В норме часть последней конденсируется с а-кетоглютаровой кислотой (под действием энзима 2-кетоглиоксалаткарболиазы) до 2-окси-З-кето-адигиновой кислоты. При I типе оксалоза из-за резкого снижения активности указанного энзима в печени, селезенке и почках происходит накопление глиоксаловой кислоты, впоследствии превращающейся в оксаловую кислоту. При II типе отсутствует активность дегидрогеназы D-глицериновой кислоты в лейкоцитах. Этот энзим превращает оксипируват в D-глицерат. Из-за отсутствия энзима накапливаемый оксипируват превращается в L-глицерино-вую кислоту, которая выделяется с мочой. Причина гипероксалу-рии при II типе остается неясной.

Заболевание известно более столетия. Первое углубленное описание сделано Boedecker в 1959 г. В 1908 г. Garrod предположил, что существует врожденное обменное нарушение. Углубленные исследования этого заболевания провел чешский автор Sitay. С мочой больных выделяется гомогентизиновая кислота, отсутствующая в норме. Ее редукционные свойства, усиливающиеся в щелочной среде несвежей мочи, приводят к потемнению мочи. Кроме того, она восстанавливает реактив Фелинга и Бенедикта. В печени и почках больных отсутствует энзим оксидазы гомогентизиновой кислоты, что приводит к ее накоплению и усиленному выделению. Патогенетические механизмы накопления гомогентизиновой кислоты в тканях (охроноз) и последующих дегенеративных изменений не выяснены. Патологоанатомически охроноз, кроме соединительной ткани, иногда определяется и в сердце, почках и печени. В суставах имеются преимущественно дегенеративные изменения и кальцификация. Клинически заболевание характеризуется тремя симптомами: потемнением мочи, пигментацией хрящей и соединительной ткани и артропатией. Моча, имеющая в момент мочеиспускания нормальный цвет, в течение 12-24 ч на воздухе темнеет. В связи с этим заболевание обнаруживается очень поздно, несмотря на то, что существует с рождения. У грудного ребенка окрашенная моча обнаруживается на пеленках, она чаще серовато-розовая до красной. В детстве этот симптом является единственным проявлением болезни. Серо-голубая пигментация (охроноз) появляется после 20-30-летнего возраста, и то чаще на ушной раковине и склерах, а иногда на коже носа, спины, рук и шеи. После 30-40 лет возникают суставные симптомы, определяющие тяжесть заболевания. Развивается анкилозирующий «ревматизм», поражающий чаще позвоночный столб, реже крупные суставы; он проявляется приступообразными болями и приводит к инвалидизации. Рентгенологическое исследование обнаруживает изменения в межпозвонковых дисках, кальцификаты и остеофиты. Заболевание не сокращает продолжительности жизни. Наследование аутосомно-рецессивное. Его частота 1 : 1 000 000 населения. Диагноз устанавливается при обнаружении гомогентизиновой кислоты в моче, почернение при добавлении щелочного раствора AgN03 достаточно специфично для заболевания. Достоверный диагноз ставится после хроматографического исследования мочи. Дифференциальный Оиагноз производится с порфирией, аргирией, амилоидо-зом и меланомой. Лечение преимущественно симптоматическое.

Альбинизм известен очень давно, но тонкий механизм заболевания все еще недостаточно изучен. Биохимическое нарушение связано не с распадом тирозина, а с биосинтезом метанина из тирозина — отсутствием энзима тирозиназы, который в нормальных условиях содержится в меланосомах меланоцитов. Это заболевание представляет собой гетерогенную группу фенотипов. 1. С аутосомно-рецессивным наследованием (самым частым): тип 1 — с преимущественно глазным и кожным альбинизмом; тип 2 — с той же локализацией, но с возрастом наступает клиническое улучшение; тип 3 — синдром Chediak — Higashi — генерализованный альбинизм с быстрым фатальным исходом; тип 4 — альбинизм, сопровождающийся глухотой. 2. С рецессивным наследованием, связанным с полом: альбинизм с глазной локализацией, встречающийся только у мужчин. 3. С доминантным наследованием — частичный кожный альбинизм с симметричными областями кожной депигментации.