«PETTREE» - женский журнал

Врожденные энзимокоагулопатии относятся к очень редким заболеваниям. Самым частым среди них является гемофилия А. Отношение частоты гемофилии А к гемофилии В, по данным большинства авторов, составляет 85 : 15. Гемофилия А. Связана с недостаточностью фактора VIII в плазме: при тяжелых формах — ниже 1%, при средней тяжести -1- 5% и при легких формах — 5-35%.. Недостаточность связана, вероятнее всего, с редуцированной способностью к его синтезу, а по другим представлениям — с наличием патологически измененного фактора VIII или даже с наличием врожденного или приобретенного ингибитора фактора VIII в крови. Гемофилией А болеют только мужчины. Переносчиками болезни являются женщины. Характерен симптом последующего кровотечения, т. е. появления нового кровотечения после механической остановки начального кровотечения. Болезнь проявляется чаще после 5-го месяца жизни. Характерными поздними симптомами являются суставные кровоизлияния, чаще в коленный сустав, между 4 и 10 годами жизни. При рецидивах образуются гемартрозы с ограничением подвижности в суставах, мышечные гематомы, нейропатии, гематурии, гематомы в ротовой полости, редко в желудочно-кишечном тракте или мозге. Частота ингибиторной гемофилии среди больных гемофилией детей в Болгарии достигает, по данным Серафимовой, 9%. Гемофилия В. Развивается при недостаточности фактора IX. Клинические проявления такие же, как и при гемофилии А, но более легкие. Тяжесть заболевания обусловливается концентрацией фактора IX в крови (см. выше).

Целенаправленный анамнез, клиническая симптоматология и особенно тип кровотечения (петехии, суффузии и др.) дают достаточные указания для постановки ориентировочного диагноза. Точный диагноз обосновывается подробным анализом результатов различных гемостазеологических тестов. Он необходим и для проведения специфической терапии. Для дифференцировки основных типов геморрагических диатезов достаточно некоторых простых лабораторных тестов. Более точную диагностику имеющейся коагулопатии можно обеспечить и некоторыми другими, получившими уже широкие права гражданства методами. При дифференцировке знзимокоа-гулопатий факторов VIII-XIII особенно ценные сведения дает тромбопластиногенерационный тест. В настоящее время производятся реактивы для прямого определения недостаточности кровесвертывающих факторов в плазме однофазными, легко выполнимыми, но нередко весьма дорогими методами. Если лабораторная диагностика энзимопатий гемостаза доступна и точна, то для установления тромбофильных энзимопатий все еще отсутствуют надежные тесты. Известной ориентировочной ценностью обладают тромбоэластография, тест фибриногена и особенно фактора VIII, тромбоцитарной агрегации, растворимого фибрина в плазме, антитромбина III и др.

Среди ингибиторов свертывания крови (антитромбопластины, антитромбины и др.) большее значение имеют следующие: 1. Антитромбин III — липопротеин, электрофоретически движущийся с а — макроглобулинами. Превращает тромбин в неактивный метатромбин. Скорость реакции регулирует количество гепарина. 2. Антитромбин VI представляет собой смесь разнородных продуктов, образующихся при неполном распаде фибриногена и фибрина во время гиперфибринолитических реакций. Эти продукты косвенно ин-гибируют тромбин, приостанавливая полимеризацию фибриновых мономеров. Кинетика реакции фибринолитической системы показывает большие сходства с таковой кровесвертывающей системы. Ее биологическое значение сводится к регуляции величины образующегося гемостатического тромба до степени, необходимой только для остановки кровотечения. Благодаря ей фибриновый тромб не нарастает чрезмерно и не приводит к закупорке поврежденного сосуда.

Вследствие больших сходств между упомянутыми выше двумя основными теориями о физиологическом ходе процессов свертывания кровии с учетом более новых данных их можно представить в Виде общей схемы. Из нее видно, что процесс свертывания крови управляется активаторными комплексами, обычно содержащими: 1) энзим, обозначенный на схеме курсивом (например, фактор IX, фактор X, неизвестный «тканевый фактор» и др.); 2) фактор (энзим), определяющий специфичность энзимной реакции или онтролирующий скорость реакции энзим — субстрат (например, факторы VIII, V и VII); 3) фосфолипид, находящийся вероятнее всего в мицелии и благодаря своему отрицательному электрическому заряду адсорбирующий на своей поверхности первые два фактора; 4) ионы кальция. Превращение фибриногена в фибрин происходит в три фазы: 1) протеолитическая — под влиянием энзима тромбина происходит распад фибриногена с отделением фибринопептидов; 2) полимеризационная, неэнзимная фаза; 3) фаза стабилизации полимеризированных фибриновых мономеров, осуществляется под влиянием энзимов — фактора VIII, являющегося трансамидазой. Процесс свертывания крови, т. е. образования фибринозного гемостатического тромба, регулируется процессами антикоагуляции и фибринолиза, а последний — его ингибиторами, антифибри-нолитиками. Между указанными четырьмя системами существуют динамические антагонистические и соответствующие синергические отношения.

Многосторонние функции тромбоцитов в процессе гемостаза немыслимы без наличия в них богатого энзимного аппарата. Ферментативное содержание тромбоцитов относительно их белкового состава примерно в 10-20 раз выше, чем в эритроцитах, а АДФ — в 2 раза. Они обладают интенсивным энергетическим обменом, обусловленным в первую очередь энзимами гликолиза и в меньшей степени — гексомонофосфатного и лимоннокислого цикла. Креати-нинфосфат и креатининфосфокиназа в тромбоцитах практически не определяются. Их ретракционные свойства связаны с наличием нормальной энзимной активности углеводного обмена и нормальным содержанием АДФ. Значительно выше, чем в эритроцитах, содержание протеолитических энзимов, например, экзопептидаз в тромбоцитах. В них установлены и энзимы распада АДФ, такие, как миокиназы, зависимые от ионов кальция и магния, аденозин-дифосфатазы, контрактильный протеинтромбастенин и др. Интра-тромбоцитарная концентрация глютаматоксалатной и глютамат-пируватной трансаминаз низкая. Кровесвертывающая и фибринолитическая система (плазменная фаза гемостаза). Основные понятия о физиологическом ходе процессов свертывания крови сводятся в основном к двум теориям: Каскадная, или водопадная теория Davie и Ratnoff и Масfarlane, согласно которой факторы свертывания крови представляют собой протеины, находящиеся в плазме в форме проэнзимов и в ходе цепной реакции последовательных активирований превращающихся в энзимы. Энзимная цепь заканчивается превращением протромбина в тромбин. Кроме основного энзима кровесвер-тывающей системы, тромбина, обладающего фибриногенсвер-тывающей активностью, существует и так называемый тромбин Е с другими ферментными качествами. Теория Seegers и соавт. построена на исследованиях очищенных кровеоста-навливающих факторов. Согласно ей протромбин или, скорее, протромбиновый комплекс представляет собой материнскую субстанцию для образования не только тромбина, но и множества других факторов, получающихся из него в ходе его автокаталитического распада. Эти «автопротромбины» идентичны некоторым факторам свертывания крови.