«PETTREE» - женский журнал

Заболевание описано Norum и соавт. в нескольких скандинавских семьях. Клиническая картина состоит из 4 синдромов: гиперлипидемия, потемнение роговицы, анемия и протеинурия. Начинается в раннем детском возрасте, до зрелого возраста последовательно возникают следующие синдромы: липемия, протеинурия, корнеальные инфильтрации, анемия. Потемнение роговицы связано с диссеминированными множественными инфильтратами во всех слоях стромы. Анемия является нормохромной с множеством таргентных клеток. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальна. Гиперспленизм отсутствует. Эритропоэз слегка подавлен, а в костномозговом пунктате определяются большие пенистые клетки с липидными отложениями. Протеинурия служит выражением почечного повреждения. В моче определяются гиалиновые цилиндры. Мочевина крови, креатинин долго сохраняются в границах нормы, но мочевая кислота повышена. Печеночная функция сохранена. Синдром липемии характеризуется выраженным помутнением сыворотки, связанным с повышением Тг. Сывороточный ХОЛ значительно повышен за счет свободного холес-терола. Патогномоничным для заболевания является значительное понижение ЭХ всех липопротеиновых классов. ФЛ также повышены за счет фосфатидилхолина. Лизолецитин чрезмерно низок. Устанавливаются глубокие изменения в структуре и составе Лпр всех классов. Анормальные по своему химическому составу VLDL при электрофорезе мигрируют в 6-позиции. Наблюдаются два типа анормальных HDL, мигрирующих в области а2 и преаль-буминов. LDL состоят из трех патологических фракций, одна из которых сходна с Лпр X при холестазе. Концентрация Апо А„ Апо В, Апош (thin line — Апо) в Лпр снижена. Основная биохимическая аномалия состоит во врожденном дефекте энзима лецитинхолестеролацилтрансферазы, — который синтезируется в печени и катализирует превращение ненасыщенных лецитином жирных кислот в свободный холестерол в плазме.

Лечение заболевания диетическое и состоит в умеренном до строгого ограничения экзогенных жиров и в запрещении алкоголя. Дневное количество жиров должно составлять 10-25 г и обеспечивать менее 15% общего количества потребляемых калорий. Полезно потребление минимальных количеств эссенциальных жирных кислот в виде растительных масел и следует ограничивать жиры молочного и животного происхождения. Уместно прибавление жиров, богатых среднецепочечными жирными кислотами, которые абсорбируются непосредственно через портальную систему и не участвуют в образовании кишечных хило-микронов. Эти мероприятия приводят к выраженному улучшению клинического и лабораторного синдрома. После ограничения жиров в диете менее 15 г ежедневно сыворотка становится прозрачной, липемия, боли в животе и ксантомные сыпи уменьшаются или исчезают. Напротив, клинический и параклинический синдром ухудшается при перегрузке жирами. Острые абдоминальные кризы требуют госпитализации больного и парентерального вливания жидкостей. Медикаментозное лечение, включая и лечение гепариноидными препаратами, неэффективно.

Гепатоспленомегалия умеренна и необязательна. Офтальмоскопически определяются белесоватые ретиналь-ные сосуды (lipemia retinalis). Заболевание обычно не сочетается с ожирением и диабетом. Риск атеросклеротических осложнений не повышен. Выделенная сыворотка или плазма имеет молочно-жировой вид. При суточном стоянии сыворотки на ее поверхности образуется сливкообразный белесоватый слой. Это сочетается со значительным просветлением подлежащего слоя сыворотки (положительный хиломикронный тест). Электрофоретическое исследование сыворотки показывает почти изолированное повышение хиломикронной фракции, тогда как другие липопротеиновые фракции понижены. Сывороточные триглицериды резко повышены, обыкновенно выше 1000 мг%. Общий холестерол умеренно повышен, так что триглицериды превышают примерно в 8 раз величины холестерола. Соотношение холестерол/триглицериды чаще ниже 0,15. Переносимость глюкозы нормальная. Повышения мочевой кислоты в сыворотке не отмечается. Определение постгепариновой липопротеинлипазы в плазме при оптимальных кинетических условиях у больных лиц дает малые величины: от 0,04 до 0,020 мкЕкв НЕМК/мин/мл плазмы при норме 0,24-0,60 мкЕкв/мин/мл. Этот дефект подтвержден впоследствии многими авторами. У близких родных больного также определяется повышение уровня триглицеридов. Заболевание следует дифференцировать от некоторых вторичных гиперхило-микронемий и от гиперлипопротеинемий типа V. Наличие других случаев гиперлипопротеинемий типа I в одной и той же семье говорит о семейном характере заболевания. Наследование. Получено достаточно убедительных данных в пользу аутосомно-рецессивного типа наследования, но способ передачи еще окончательно не выяснен. По всей видимости, заболевание проявляется при двойной дозе анормального аутосомного гена (гомозиготы), тогда как у гетерозигот бывает слабо выраженная или неполная картина заболевания.

Наглядное повышение HDL и холестерола в HDL является благоприятным фактором. Врожденная и приобретенная гиперальфали-попротеинемия может быть названа синдромом долговечности. Постгепариновая липолитическая активность включает и энзимы, осуществляющие гидролиз диглицеридов, моноглицеридов, фосфати-дилэтаноламина и фосфатидилхолина (фосфолипаза А). Существуют по меньшей мере две Тг-липазы в плазме — жирово-тканевого и печеночного происхождения. Предполагается, что жирово-тканевой энзим действует преимущественно на Тг ХЛМ, а печеночный — на ТГ VLDL и промежуточные Л пр. В отличие от жирово-тканевой липопротеинлипазы печеночный изоэнзим не ингибируется хлоридом натрия, протаминсульфатами и не активируется. При ХЛпр I типа постгепариновая печеночная Тг-липаза, моно-глицеридлипаза и фосфолипаза А существенно не снижены. Апо С„ в ХЛМ определяется в нормальных количествах. Активность жирово-тканевой липопротеинлипазы также значительно понижена. Патологоанатомическая картина. Гистологическое исследование богатых РЭС тканей показывает обильную инфильтрацию большими пенистыми клетками (гистиоцитами) с ретикулярной цитоплазмой. Гистохимические пробы с липо-фильными красками доказывают факт накопления жиров. Клиническая картина. В чистой форме заболевание проявляется уже в детстве. Основными синдромами являются болевой, кожно-эруптивный, гепатоспленомегалический и лабораторный. Приступы болей в животе имеют коликообразный или диффузный характер, напоминающий острый панкреатит, что приводит к ненужным хирургическим вмешательствам. Кожная сыпь имеет эруптивный характер и проявляется в виде быстропреходящих желтоватых папул на красноватой основе.

Опыты с селективной преципитацией VLDL все еще не полностью удовлетворяют требованиям. Поэтому холестерол в LDL (верхняя граница 210 мг%) ориентировочно вычисляется по формуле: ОХ-(Тг) 4,80 + ОХ в HDL. Ориентировочное значение имеет и так называемый преципитест (107). При I типе доказательно сильное снижение или отсутствие активности PHLpL в плазме. Для III типа имеет значение (32) доказательство так называемого floating (всплывание) LDL после препаративного ультрацентрифугирования и последующего электрофореза; определение повышенного соотношения ОХ/Тг в VLDL (выше 0,42). Ориентировочную ценность имеет двухстепенная преципитация после агарового электрофореза. Дополнительными показателями с определенной диагностической ценностью при ГЛпр являются глю-козо-толерантный тест, сывороточные фосфолипиды и соотношение ОХ/ФЛ, сывороточная мочевая кислота, трихлорэтиленовый тест. Очень ценны тесты с нагрузкой углеводами, алкоголем, жирами (перорально или парентерально с интралипидом). Практическую ценность имеет и тест Дегенеса, основывающийся на различном времени полужизни LDL и VLDL. При этом тесте необходимо исследовать ОХ и Тг через 8 и 12 ч после последнего приема пищи. В специализированных лабораториях можно использовать иммунопреципитационные и иммуноэлектрофоретичес-кие методы, а также колоночную гельную хроматографию липопротеиновых комплексов. Перспективно исследование апопротеинов после выделения жиров посредством тонких хроматографических, иммунологических и электрофоретических методов (додецилсуль-фат — электрофорез в полиакриламидном геле, изоэлектрическое фокусирование и др.).