«PETTREE» - женский журнал

Дефицит редуцированного глютатиона Впервые дефект описан Oort и соавт. в семье, в которой 5 лиц в 6 генерациях были носителями дефекта. Они имели выраженную склонность к гемолизу после приема лекарственных средств, а у одного из них и черных бобов. Исследования с меченными аминокислотами (глицин) показали нарушенное включение, вероятно, связанное с энзимным дефектом глютатионсинтетазы. Дефект передается аутосомно-рецессивно, а его носители обладают приблизительно 10% нормального количества редуцированного глютатиона. Гемолитическая анемия, вызванная теми же, что и при Г-6-ФД-де-фекте, медикаментозными средствами, характеризуется наличием в эритроцитах телец Гейнца. Лечебные мероприятия аналогичны таковым при фавизме. В 1975 и 1976 гг. было описано по нескольку случаев несфероцитарных гемолитических анемий, обусловленных дефектом глюкозо-фосфатизомеразы (ГФИ) и фруктозо-6-фосфаткиназы (Фр-6-ФК), без детального их изучения.

Дефект 6-фосфоглюконатдегидрогеназы (6-ФГД) открыт в 1964 г. Brewer и С. Parr. Его распространение среди черной расы — около 0,3%, а среди белой — около 0,7%. При дефекте энзимная активность снижена и составляет около 50% от нормы. Дефект передается аутосомно-доминантно. Электрофоретическими методами доказано существование 6 вариантов энзима и в последнее время — еще одного, так называемого типа Клиши. 6-ФГД представляет собой также полипептидный димер, связанный с НАД (НАДФ). Молекулярный вес изолированного в чистом виде энзима приблизительно 80 000. Описаны случаи 6-ФГД-дефекта эритроцитов с появлением нестабильности редуцированного глютатиона, телец Гейнца и умеренной несфероцитарной гемолитической анемии. Механизмы проявления дефекта в виде гемолитической анемии полностью аналогичны таковым при Г-6-ФД-дефекте. Клиническая картина, диагностика и лечение заболевания также аналогичны, но пока фавизм описан только в двух случаях — у брата и сестры. Дефицит глютатионредуктазы Энзимный дефект открыт впервые Carson у больного прома-хиновой острой несфероцитарной гемолитической анемией, ошибочно принятого за носителя неполноценной Г-6-ФД. Энзимная активность у этого больного составляла около 50% от нормы без проявления нестабильности Г-SH к фенилгидразину. Продолжительность жизни эритроцитов была нормальной, но от нормахина, суль-фоксона и изопентахина получалась примахиноподобная анемия, полностью подобная таковой при Г-6-ФД-дефекте. Позже были описаны и другие случаи, в общем около 20, в некоторых из них было установлено распространение дефекта и на лейкоциты и тромбоциты. Дефект передается аутосомно-рецессивно. Лечение такое же, как и при Г-6-ФД-дефекте.

Лечение. Основным лечебным средством при остром гемолитическом кризе является гемотрансфузия, предпочтительнее одногруппной крови. Падение числа эритроцитов ниже 2 000 000 следует считать показанием для переливания крови. Обычно сопутствующая гематурия не является противопоказанием к гемотрансфузии. Переливают умеренные количества крови, при необходимости трансфузии повторяют. Предложены активирующие глютатион-редуктазу средства типа рибофлавина в комбинации с дипуклеотидом и ксилитом, а также антиоксиданты типа Эрвита. Рекомендуется профилактика теми же средствами, при необходимости назначение медикаментов из группы гемолизирующих. Прогноз. Фавизм и острая медикаментозная гемолитическая анемия при Г-6-ДФ-дефекте являются тяжелыми заболеваниями, несмотря на то что они заканчиваются выздоровлением через 10-15 дней. Чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее прогноз. В редких случаях заболевание заканчивается смертью. Клиническая картина хронической гемолитической анемии при Г-6-ФД-дефекте характеризуется медленным волнообразным течением, субиктеричностью склер, слабым увеличением билирубина крови, более умеренной гиперплазией эритробластического ряда в костном мозге, ретикулоцитозом порядка 30-60%, умеренной анемией и сохраненными цитометрическими показателями. При ее лечении назначают общеукрепляющие средства, советуют воздерживаться от приема медикаментов, пищевых и других веществ из группы гемолизирующих, предупреждать интеркуррентные заболевания; используют периодические вливания макромолекулярных стабилизаторов крови, защищающих эритроцитарные мембраны. При гемолитической болезни новорожденного, связанной с Г-6-ФД-дефектом, диагностика основана «на прямом или генетическом определении дефекта. Лечебные мероприятия такие же, как и при Rh и АВО-несовместимости. Дифференциальная диагностика гемолитических анемий-при недостаточности Г-6-ФД следует исключать гепатит, нарушения конъюгации билирубина, все остро протекающие гемолитические анемии (тип Lederer — Brill), холодно-агглютинационную болезнь, другие энзимогенные гемолитические состояния, гемолитические кризы при хронических асмолитических анемиях, некоторые другие заболевания типа лейкозов и др.

Патологическая анатомия. Кроме случаев тяжело выраженной анемии, во всех органах наблюдается паренхиматозная дистрофия и отчасти жировая дистрофия миокарда и печени. Клиническая картина. Наибольшее значение, бесспорно, имеет широко распространенная гемолитическая анемия, связанная с употреблением черных бобов, т. е. фавизм. У нас ежегодно с выраженной сезонностью появляются случаи фавизма, преимущественно в Южной Болгарии и по Черноморью. Фавизм чаще наблюдается у детей 1-3-летнеговозраста, обычно у мальчиков (80-90%). Это связано с механизмом генетического наследования дефекта. Самым характерным признаком является острый гемолиз, который наступает обычно в первые 24 часа после употребления черных бобов. В большинстве случаев выраженной клинической картине предшествуют продромальные явления: слабость, сонливость, головная боль, боли в животе, отсутствие аппетита, рвота и, реже, диарея. Бывают случаи, когда синдром острого живота выступает на передний план и может быть спутан с явлениями кишечной непроходимости. Обычно заболевание начинается с озноба, побледнения покровов, пожелтения склер и кожи и резкого ухудшения общего состояния. У большей части больных устанавливается кратковременное увеличение селезенки. Увеличивается и печень, но также в умеренной степени, и обычно ее функции не нарушаются. Лабораторные исследования. В сверхострых случаях чаще всего устанавливается гемоглобинурия, а у отдельных пожилых больных описаны явления канальциевой закупорки с умеренной задержкой и олигоурией. Количество эритроцитов быстро падает, чаще приблизительно до 2 000 000. Эритроцитометрические показатели существенно не изменяются — имеется тенденция к легкому макропланоцитозу. При витальной окраске и особенно после обработки мазков фенилгидразином наблюдаются по 5 и более телец Гейнца у более чем 40% эритроцитов. Гемоглобин также падает, но анемия является нормохромной. Осмотическая резистентность эритроцитов обыкновенно не изменяется. Очень характерен высокий ретикулоцитоз — по нашим наблюдениям от 26 до 280%. Костный мозг характеризуется гиперплазией эритробластного ряда. Наблюдается быстро проходящий лейкоцитоз до 15000-25000. Билирубин крови значительно увеличен. Окончательный диагноз устанавливается при исследовании эритроцитарной Г-6-ФД, обычно устанавливающем чрезвычайно низкую активность до 0 тЕ. Цитохимические методы также показывают отсутствие или снижение эритроцитной Г-6-ФД.

Клинические формы. Известны четыре клинические формы проявления глюкозо-6-фосфатдегидрогеназного дефекта. 1. Примахиновая (лекарственная) форма гемолитической анемии. У негров вызванная приемом 30 мг примахина гемолитическая анемия характеризуется тремя фазами: а) острая фаза, начинающаяся приблизительно через 48 ч после приема препарата и достигающая максимума к 8-10 дню. Эритроциты снижаются на 30-50%, наблюдаются тельцаТейнца и гемолиз более старых клеток; б) вторая фаза — с 10-го по 40-й день, с явлениями ретикулоцитоза и медленным улучшением; в) фаза равновесия — после 40-го дня, без анемии, но все еще с явлениями гемолиза, появлением резистентности к 30 мг примахина, но с сохраненной реакцией на более высокие дозы. У белых заболевание протекает намного острее. Гемолитические кризы, вызванные хинином, хинакрином, нуанидином и др., наблюдаются только у белых, что без сомнения находится в связи с энзимным вариантом. 2. Фавизм. Ряд авторов считают фавизм частным случаем энзимного дефекта, так как не все носители дефекта чувствительны к черным бобам. Это дало основание для поиска и предположения о существовании еще какого-то фактора, подобного «сывороточному фактору» или «иммунологическому фактору». Бесспорной, однако, является зависимость от энзимного варианта и, в основном, средиземноморского типа. 3. Хроническая гемолитическая анемия при дефекте Г-6-ФД. В литературе описано около 50 случаев хронического гемолиза, сопровождающегося острыми приступами, чаще всего после приема медикаментов. В 50% случаев заболевание начинается с гемолитической желтухи новорожденного, а в остальных-у детей первого месяца или первых лет жизни. Известны случаи осложнений в виде хронической язвы и на ногах, билиарного литиаза и гемосидероза. 4. Гемолитическая желтуха новорожденного, связанная с Г-6-фД-дефектом. Заболевание характеризуется гемолизом без нарушений в системах Rh AB0. Описаны случаи ядерной желтухи. Считается, что роль «включающего» момента играют некоторые медикаментозные и антисептические средства — нафталин, антисептики, используемые в период беременности, кровесвертывающие средства, витамин К и др. Существование пятой клинической формы, так называемой латентно протекающей гемолитической анемии, оспаривается.